×××人民法院赔偿委员会协助执行通知书

　　×××人民法院赔偿委员会
　　协助执行通知书

　　（××××）××法委赔字第××号

　　××××（主送单位名称）：

　　关于……（偿请求人姓名或名称）申请……（赔偿义务机关名称）申请……（赔偿义务机关名称）赔偿一案，我院赔偿委员会于××××年××月××日作出（××××）××字第××号决定，根据《中华人民共和国国家赔偿法》第二十三条第三的规定，决定已发生法律效力。因……（写明请求协助的原因）。根据《国家赔偿费用管理办法》的规定，请协助执行以下事项：

　　……（事项的具体内容）。

　　附：决定书 份。

　　××××年××月××日
　　（院印）