（行政复议机关名称）行政复议决定书

                                                             ____________［　］号

申　请　人：姓名______年龄______性别____住址__________________________。（法人或者其他组织名称______________________________住址______________________________________________法定代表人或者主要负责人姓名__________）。

委托代理人：姓名______住址____________________________。

被申请人：名称____________________________住址____________
____________________________________________________。

第　三　人：姓名______住址____________________________。

委托代理人：姓名______住址____________________________。

　　申请人不服被申请人的______________________（具体行政行为），于____年____月____日提起行政复议申请，本机关依法已予受理。

　　申请人请求：______________________________________。

　　申请人称，________________________________________。

　　被申请人称，______________________________________。

　　经查，____________________________________________。

　　本机关认为：______________________________（具体行政行为认定事实是否清楚，证据是否确凿，适用法律是否正确，程序是否合法，内容是否适当）